必須
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
性別
必須
生年月日
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認用)
日中のご連絡先
住所
7文字以上の郵便番号
郵便番号が存在しません
必須
現在ご加入の契約
必須
資料請求
希望資料請求
任意
資料請求のきっかけ
次に進むにはこのチェックボックスにチェックを入れてください。
必須
利用規約

アンケート事前同意書(サンプル) 1. 個人情報の利用目的について 本アンケートに記載いただいた個人情報について、ご本人の同意を得た場合その他法令に定める場合を除き、以下の利用目的の達成に必要な範囲を越えて利用することはありません。  商品・サービスに関する情報の提供、宣伝、ご案内等を送付するため  商品・サービスの利用等に関するご依頼、ご回答等の送付をするため  商品・サービスの提供、利便性改善のため  顧客情報データベース化・統計調査のため  商品・粗品の発送のための配送業者への開示 2. 個人情報の第三者提供について 本アンケートに記載いただいた個人情報については、法令に定める場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に提供することはありません。 3. 個人情報の委託について 本アンケートに記載いただいた個人情報につき、第三者に取扱いの委託をすることはありません。 4. 個人情報の開示または訂正・削除の請求について ご本人より個人情報の開示、訂正、削除の求めがあった場合には、ご本人であることを確認のうえ、すみやかに対応します。 5. 上記個人情報の提供に同意いただけない場合、ご利用できないサービスが発生する場合があります。詳しくは、下記窓口にお問い合わせください。 【個人情報に関する問い合わせ窓口】 担当者名: 電話: Mail: (受付時間 月~金曜日(祝祭日を除く)●時~●時)

back

画面右下にsafariのアイコンが表示されている場合はタップし、Safariブラウザで表示してください。

※対象のアイコンが表示されていない場合はメッセージを閉じ、コンテンツをお楽しみください。

非推奨のブラウザです。

非推奨のブラウザでは、コンテンツが正常に動作しない可能性があります。

Safari、Chromeで開き直してください。

推奨ブラウザで開き直す方法については、以下URLをご確認ください。